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Para-Hisian Pacing & atriale Manöver

Retrograde Leitung ohne SVT, VAI, AOP mit VA-Linking, A–H–A versus A–H–H–A und His-refraktäre APB.

17 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann Para-Hisian Pacing durchführen und eine nodale von einer extranodalen Antwort unterscheiden.
  • Ich kann den ventrikuloatrialen Index aus RV-Apex und RV-Posterobasis bilden und einordnen.
  • Ich kann VA-Linking nach atrialem Overdrive-Pacing prüfen, auch differenziell aus zwei Vorhoforten.
  • Ich kann A–H–A von A–H–H–A abgrenzen und die Wirkung His-refraktärer atrialer Extrastimuli auf das aktuelle oder nächste His beschreiben.

Die bisher behandelten Manöver setzen eine laufende Tachykardie voraus. Dieses Kapitel sammelt die Manöver, die ohne SVT auskommen (Para-Hisian Pacing, Apex-versus-Basis) und die vom Vorhof aus arbeiten (AOP, atriale Extrastimuli).

Para-Hisian Pacing

Am selben Ort wird zweimal stimuliert: einmal mit His- und Ventrikel-Capture (schmaler QRS), dann nach Outputsenkung nur noch mit Ventrikel-Capture (breiter QRS). Verglichen werden SA, SH, HA und die gesamte atriale Sequenz.

Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. EP-LABOR / 20 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Nodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H retro A A A später ms 0 350 700 SA = 121 ms SA = 182 ms H+V: SA 121 ms. Nur V: SA 182 ms. ΔSA = 61 ms entspricht ΔSH; HA bleibt gleich. Nodale Antwort. Extranodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A A A unverändert ms 0 350 700 SA = 140 ms SA = 140 ms SA bleibt 140 ms, obwohl H später kommt. A hängt vom ventrikulären AP-Zugang ab: extranodale Antwort. Gemischte retrograde Leitung Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A His zuerst später A CS AP-Anteil jetzt zuerst ms 0 350 700 S→CS-A = 140 ms S→CS-A = 140 ms Das CS-A bleibt bei SA 140 ms; das His-nahe A kommt nach H-Verlust später. Der Sequenzwechsel zeigt gemischte AP-/AVN-Leitung. DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: H+V-Capture → nur V-Capture durch Outputsenkung. • V-Capture erhalten, direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • SA und SH vergleichen, HA und gesamte A-Sequenz prüfen. • Dieselbe A-Referenz verwenden. BEDEUTUNG • Nodal: ΔSA ≈ ΔSH, HA und Sequenz gleich. • AP: SA und Sequenz gleich trotz späterem H. Gemischt: die atriale Sequenz ändert sich. FALLSTRICKE • QRS-Verbreiterung allein beweist H-Verlust nicht; reine H-Capture und direkte A-Capture erkennen. • Langsame oder entfernte AP kann maskiert sein. Ein AP-Nachweis beweist keine SVT-Beteiligung. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 760–762, Abb. 3.
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Katheter / Kanäle
Links nodal: SA steigt von 121 auf 182 ms; ΔSA 61 ms entspricht ΔSH, HA bleibt gleich. Mitte extranodal: SA bleibt 140 ms, obwohl H später kommt — das A hängt am ventrikulären Zugang. Rechts gemischt: Das CS-A bleibt bei SA 140 ms, das His-nahe A kommt später; die atriale Sequenz wechselt.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 760–762, Abb. 3.
AntwortMuster
nodalΔSA ≈ ΔSH, HA und A-Sequenz unverändert
extranodalSA und A-Sequenz gleich trotz späterem H
gemischtdie atriale Sequenz ändert sich

Fallstricke: QRS-Verbreiterung allein beweist den His-Verlust nicht — es kann auch reine His-Capture oder direkte A-Capture vorliegen. Eine langsame oder entfernte Bahn kann maskiert sein. Und wie überall gilt: Ein Bahnnachweis beweist keine SVT-Beteiligung.

RV-Apex versus Posterobasis

Dasselbe Prinzip, anderer Hebel: Statt den His-Capture zu verändern, wird der Stimulationsort gewechselt. Liegt die retrograd leitende Struktur basal, verkürzt sich der Weg von basal aus.

RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. EP-LABOR / 21 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Posteroseptales AP-Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp A A A ms 0 200 400 600 SA_Apex = 142 ms SA_Basis = 120 ms Apex: SA 142 ms. Posterobasis: SA 120 ms. VAI = +22 ms: posteroseptales AP-Muster. Nodales Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp His H H A A A ms 0 350 700 SA_Apex = 150 ms SA_Basis = 185 ms Apex: SA 150 ms. Posterobasis: SA 185 ms. VAI = −35 ms: nodales Muster; hier ist der His-Zugang vom Apex kürzer. DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: RV-Apex und RV-Posterobasis stimulieren. • Basal direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis. • Beide Intervalle S→A an derselben atrialen Referenz. BEDEUTUNG • > 10 ms favorisiert posteroseptale AP; negatives VAI nodale Leitung. • Grenzwerte um 0–10 ms vorsichtig beurteilen. FALLSTRICKE • Kleine posteroseptale Studie; keine universelle AP-Grenze. Langsame AP oder Mischleitung kann maskiert sein. • AP-Leitung beweist keine Kreisbeteiligung. Nicht mit differenziellem Entrainment verwechseln. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 762, Abb. 4 · Martinez-Alday JD et al. Circulation 1994;89:1060–1067.
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Katheter / Kanäle
Links: SA 142 ms apikal gegen 120 ms basal — VAI +22 ms, posteroseptales AP-Muster. Rechts: SA 150 ms apikal gegen 185 ms basal — VAI −35 ms, nodales Muster; hier ist der His-Zugang vom Apex kürzer.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 762, Abb. 4 · Martinez-Alday et al. Circulation 1994;89:1060–1067.

VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis

> 10 ms favorisiert eine posteroseptale akzessorische Bahn; negative Werte sprechen für nodale Leitung. Werte um 0–10 ms sind vorsichtig zu beurteilen.

Die zugrunde liegende Studie war klein und posteroseptal fokussiert — es gibt keine universelle AP-Grenze. Und: Nicht mit dem differenziellen Entrainment verwechseln, das eine laufende SVT voraussetzt.

AOP und differenzielles VA-Linking

Beim atrialen Overdrive-Pacing wird mit 10–40 ms kürzerer Zykluslänge stimuliert und dann beobachtet, ob das Return-A zeitlich am Ventrikel hängt (Linking) oder einen eigenen Ursprung hat.

AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? EP-LABOR / 22 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms VA bleibt vom Stimulationsort unabhängig Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 10 ms VA_post = 10 ms Getrennte HRA- und CS-AOP-Versuche: VA_post jeweils 10 ms, entsprechend dem nativen VA. Keine Streuung zwischen den Stimulationsorten: Linking. VA ändert sich mit dem Vorhofort Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 160 ms VA_post = 60 ms Nach HRA-AOP VA_post 160 ms, nach CS-AOP 60 ms: Streuung 100 ms. Fehlendes Linking favorisiert AT; das Return-A steuert dort nicht das folgende H/V. DURCHFÜHRUNG • AOP 10–40 ms kürzer als TCL; denselben Rhythmus wiederkehren lassen. • Für differenzielles AOP aus HRA und CS wiederholen; letzte A→H→V-Zuordnung sichern. MESSUNG • VA_post: letztes getriebenes RV-EGM → frühestes Return-A; Referenzen konstant halten. • Differenziell: max(VA_post) − min(VA_post). BEDEUTUNG • Einzel-AOP: VA_post innerhalb 10 ms des nativen VA unterstützt Linking. • Differenziell: < 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, > 14 ms AT; Grenzbereich nicht isoliert werten. FALLSTRICKE • Einzelnes Linking kann bei AT zufällig sein; frühe VA-Schwankungen bei AVNRT möglich. • Bei AH > PCL gehört das erste H/V nach Stopp gegebenenfalls noch zum vorherigen A. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 · Maruyama M et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1127–1133.
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Katheter / Kanäle
Links: VA_post jeweils 10 ms, entsprechend dem nativen VA — keine Streuung zwischen den Stimulationsorten, also Linking. Rechts: Nach HRA-AOP 160 ms, nach CS-AOP 60 ms — Streuung 100 ms, fehlendes Linking.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 763–764, Abb. 5 · Maruyama et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1127–1133.
VarianteMessgrößeOrientierung
Einzel-AOPVA_post gegen natives VAinnerhalb 10 ms unterstützt Linking
Differenziell (HRA + CS)max(VA_post) − min(VA_post)< 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, > 14 ms AT

VA_post misst vom letzten getriebenen RV-EGM zum frühesten Return-A. Die Referenzen müssen zwischen den Versuchen konstant bleiben.

Fallstricke: Ein einzelnes Linking kann bei einer AT zufällig sein, und frühe VA-Schwankungen sind auch bei AVNRT möglich. Bei AH > PCL gehört das erste H/V nach dem Stopp gegebenenfalls noch zum vorherigen A.

A–H–A oder A–H–H–A?

Nach atrialem Overdrive einer A-auf-V-Tachykardie entscheidet die Reihenfolge nach dem letzten tatsächlich getriebenen His, ob der Reentry fortsetzt oder ein junktionaler Fokus neu startet.

AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? EP-LABOR / 23 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A-H-A: typisches AVNRT-Muster Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar A His H davor H_d H QRS ms -400 -100 200 500 800 AH_last = 315 ms H_d→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 315 → A_return 385 ms: A–H–A. Der letzte SP-Impuls kehrt über die schnelle Bahn zum Vorhof zurück; typisches AVNRT-Muster. A-H-H-A: typisches JT-Muster Stim letztes S A A_last Ar A His H_d H_JT H QRS ms -400 -50 300 650 1000 A_last→H_d = 100 ms H_JT→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 100 → H_JT 480 → A_return 550 ms: A–H–H–A. Nach dem letzten getriebenen H startet der junktionale Fokus neu. Pseudo-AHHA durch AH länger als PCL Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar His H aus A davor Hn QRS ms -500 -175 150 475 800 A_davor→H10 = 350 ms A_last→H350 = 350 ms PCL 340, AH 350 ms: Das H bei 10 ms gehört zum A bei −340 ms; erst das H bei 350 ms gehört zu A_last. Korrekt zugeordnet A–H–A; nur scheinbar AHHA. DURCHFÜHRUNG • A-auf-V-SVT atrial leicht überstimulieren. • Letztes A seinem tatsächlich getriebenen His H_d zuordnen. MESSUNG • Nach H_d: zuerst A ergibt A–H–A; zuerst ein junktionales H ergibt A–H–H–A. • Bei AH > PCL kann ein H nach dem letzten S noch vom vorletzten A stammen. BEDEUTUNG • AHA favorisiert typische AVNRT; AHHA favorisiert JT. • Nicht nur Signale nach dem letzten Stimulus zählen: ihre Herkunft entscheidet. FALLSTRICKE • JT mit dualer AVN-Physiologie kann AHA vortäuschen. • AVNRT mit FP/SP-Doppelantwort und Wiederbeginn kann echtes AHHA zeigen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 und Ref. 21 · Fan R et al. 2011 · AHHA-Ausnahme bei AVNRT: PMID 37101667 (2023).
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Katheter / Kanäle
Links: A_last 0 → H_d 315 → A_return 385 ms — A–H–A, typisches AVNRT-Muster. Mitte: A_last 0 → H_d 100 → H_JT 480 → A_return 550 ms — A–H–H–A, typisches JT-Muster. Rechts: PCL 340, AH 350 ms — das H bei 10 ms gehört zum A bei −340 ms; korrekt zugeordnet A–H–A, nur scheinbar AHHA.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 763–764, Abb. 5 und Ref. 21 · AHHA-Ausnahme bei AVNRT: PMID 37101667 (2023).
  • A–H–A favorisiert eine typische AVNRT: Der letzte Impuls über die langsame Bahn kehrt über die schnelle zum Vorhof zurück.
  • A–H–H–A favorisiert eine junktionale Tachykardie: Nach dem letzten getriebenen H startet der Fokus neu.
  • Pseudo-AHHA entsteht, wenn AH länger als die PCL ist — dann gehört das H nach dem letzten Stimulus noch zum vorletzten A.

Nicht nur die Signale nach dem letzten Stimulus zählen; ihre Herkunft entscheidet. Eine JT mit dualer AV-Knoten-Physiologie kann AHA vortäuschen, eine AVNRT mit FP/SP-Doppelantwort und Wiederbeginn echtes AHHA zeigen.

Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His?

Der letzte Hebel ist ein einzelner atrialer Extrastimulus (APB) — und die Frage, welchen His-Schlag er verändert.

Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? EP-LABOR / 24 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms HR-APB verzögert das nächste H Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 +16 QRS ms -400 -100 200 500 800 H0–H1 = 428 ms A* trifft bei H0 ein; H0 bleibt unverändert. H1 folgt nach 428 statt 412 ms: +16 ms Verzögerung, starke Evidenz für AVNRT. Früher APB zieht unmittelbares H vor Stim früher atrial S A A A A* A A His H H unmittelbar −38 H QRS ms -400 -50 300 650 1000 H–H = 522 ms Früher APB: Das unmittelbare H folgt nach 522 statt 560 ms, also 38 ms früher. Die SVT setzt fort: JT-Muster. HR-APB ohne H-Reset Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 gleich H QRS ms -400 -75 250 575 900 H–H = 412 ms H–H = 412 ms Trotz HR-APB bleibt H–H bei 412 ms. Mit JT vereinbar; eine nicht erreichte AVNRT bleibt möglich. Kein alleiniger JT-Beweis. DURCHFÜHRUNG • Bei A-auf-V-SVT den APB zur His-/FP-Refraktärität oder deutlich davor setzen. • Die lokale septale A-Ankunft zählt; S kann wegen Laufzeit davor liegen. MESSUNG • HR-APB: H0 unverändert, Änderung des nächsten H1 messen. • Früher APB: unmittelbares H vorziehen; Fortsetzung oder Ende beobachten. BEDEUTUNG • HR-APB verzögert H1: starke Evidenz für AVNRT. • Früher APB zieht H vor und die SVT läuft weiter: JT-Muster. Fehlender Reset beweist keine JT. FALLSTRICKE • Nächstes H bei HR-APB ist nicht dasselbe wie unmittelbares H bei frühem APB. • Duale FP/SP-Physiologie kann Vorziehen/Fortsetzung imitieren; die H1-Verzögerung ist spezifischer. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 764–766, Abb. 6–7 · Padanilam BJ et al. JACC 2008;52:1711–1717.
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Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: A* trifft bei H0 ein, H0 bleibt unverändert, H1 folgt nach 428 statt 412 ms — +16 ms Verzögerung. Mitte: Früher APB, das unmittelbare H folgt nach 522 statt 560 ms, also 38 ms früher, und die SVT läuft weiter. Rechts: Trotz HR-APB bleibt H–H bei 412 ms.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 764–766, Abb. 6–7 · Padanilam et al. JACC 2008;52:1711–1717.
BefundEinordnung
HR-APB verzögert H1 (nächstes His)starke Evidenz für AVNRT
früher APB zieht das unmittelbare H vor, SVT läuft weiterJT-Muster
HR-APB ohne H-Resetmit JT vereinbar; eine nicht erreichte AVNRT bleibt möglich — kein alleiniger JT-Beweis

Das nächste His bei einem His-refraktären APB ist nicht dasselbe wie das unmittelbare His bei einem frühen APB. Eine duale FP/SP-Physiologie kann Vorziehen und Fortsetzung imitieren; die H1-Verzögerung ist das spezifischere Zeichen. Für die Platzierung zählt die lokale septale A-Ankunft — der Stimulus kann wegen der Laufzeit deutlich davor liegen.

Mini-Quiz

1 / 4

Bei Para-Hisian Pacing steigt SA nach Verlust des His-Capture von 140 auf 140 ms — also unverändert —, obwohl das H deutlich später kommt. Wie ist das einzuordnen?

Take-aways

  • Para-Hisian Pacing vergleicht denselben Ort mit und ohne His-Capture. Nodal - ΔSA entspricht ΔSH bei gleichem HA. Extranodal - SA und A-Sequenz bleiben gleich, obwohl H später kommt.
  • VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis. Über 10 ms favorisiert eine posteroseptale Bahn, negative Werte nodale Leitung; Werte um 0–10 ms sind unsicher.
  • VA-Linking - das Return-A hängt am Ventrikel, nicht am atrialen Ursprung. Differenziell aus HRA und CS - Streuung unter 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, über 14 ms AT.
  • A–H–A favorisiert typische AVNRT, A–H–H–A junktionale Tachykardie. Bei AH über PCL kann ein H nach dem letzten Stimulus noch vom vorletzten A stammen.
  • Verzögert ein His-refraktärer APB das nächste H, ist das starke Evidenz für AVNRT. Zieht ein früher APB das unmittelbare H vor und die SVT läuft weiter, passt das zur JT.

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