Coumel-Zeichen & Präexzitationsindex
Zwei klassische Zusatzkriterien — was sie leisten, und warum eine unveränderte TCL eine AVRT nicht ausschließt.
9 Min. Lesezeit
Lernziele
- Ich kann das Coumel-Zeichen beschreiben und sagen, welche Bahnlage es stützt.
- Ich kann erklären, warum eine unveränderte Tachykardie-Zykluslänge trotz Schenkelblock eine AVRT nicht ausschließt.
- Ich kann den Präexzitationsindex korrekt bestimmen und von PPI−TCL abgrenzen.
- Ich kann benennen, warum beide Kriterien als ergänzend und nicht als entscheidend gelten.
Zwei klassische Zusatzkriterien aus der Frühzeit der klinischen Elektrophysiologie. Sie ersetzen kein Entrainment-Manöver, liefern aber in den richtigen Situationen ein zusätzliches Argument — und beide haben eine Grenze, die man kennen muss.
Das Coumel-Zeichen
Bei orthodromer AVRT über eine freie Wandbahn muss die Erregung erst durch den Ventrikel zur Bahn laufen. Blockiert der Schenkel auf derselben Seite, wird dieser Weg länger: VA steigt — und mit ihm die Tachykardie-Zykluslänge.
Darstellung anpassen
Vorgehen: Schmalen QRS und funktionellen Schenkelblock während derselben SVT vergleichen. Die atriale Sequenz muss gleich bleiben; VA, AH, HV und TCL werden gemeinsam verfolgt. VA misst vom frühesten QRS-Beginn zum selben frühen atrialen Signal.
| Befund | Einordnung |
|---|---|
| VA und TCL verlängern sich bei ipsilateralem Block | stützt orthodrome AVRT über eine freie Wandbahn auf dieser Seite |
| VA verlängert, TCL unverändert | AH-Kompensation möglich — kein Ausschluss einer AVRT |
| Sequenzwechsel oder weitere Leitungsänderungen | kein einfacher Seitenbeweis |
Die Falle liegt in der Summe. Die TCL ist VA + AH + HV. Eine gleichzeitige AH-Verkürzung kann die VA-Verlängerung vollständig ausgleichen — im rechten Panel genau 60 ms gegen 60 ms. Wer nur auf die TCL schaut, übersieht das Coumel-Zeichen.
Eine allgemeine starre Millisekunden-Grenze gibt es nicht.
Der Präexzitationsindex
Das zweite Kriterium fragt, wie früh eine ventrikuläre Extrasystole kommen muss, damit sie das nachfolgende A erstmals vorzieht. Je näher die retrograde Route elektrisch am Stimulationsort liegt, desto später darf die VES sein.
Darstellung anpassen
PI = TCL − längstes V1–V2, das A reproduzierbar vorzieht
Vorgehen: Bei stabiler SVT RV-VES mit schrittweise kürzerem V1–V2 abgeben, für V1 und V2 denselben Messbezug verwenden, und die längste Kopplung suchen, die A reproduzierbar vorzieht. Ohne A-Vorziehen ist der PI nicht bestimmbar.
Abgrenzungen:
- PI ist nicht PPI−TCL. Die beiden Größen messen Verschiedenes und sind nicht ineinander umrechenbar.
- A-Vorziehen allein beweist weder AVRT noch His-Refraktärität. Für den Nachweis einer akzessorischen Bahn ist die His-refraktäre VES das stärkere und sauber definierte Manöver.
- Nicht irgendeine erfolgreiche VES auswählen — gesucht ist das längste wirksame V1–V2 im Scan.
Einordnung: Ein kleiner PI spricht dafür, dass schon eine relativ späte VES den Vorhof erreicht, also für eine elektrisch nahe retrograde Route. Es handelt sich um einen historischen Zusatz; Werte verschiedener Bahnlagen und einer AVNRT können überlappen.
Mini-Quiz
1 / 3Während derselben SVT tritt ein linksseitiger Schenkelblock auf. VA steigt von 100 auf 160 ms, AH und HV bleiben gleich. Was passiert mit der TCL und was folgt daraus?
Take-aways
- Coumel-Zeichen - ein funktioneller Schenkelblock auf der Seite der Bahn verlängert VA und damit die TCL. Das stützt eine orthodrome AVRT über eine freie Wandbahn.
- Eine gleichzeitige AH-Verkürzung kann die VA-Verlängerung vollständig ausgleichen - gleiche TCL schließt eine AVRT dann nicht aus. VA, AH, HV und TCL gemeinsam beurteilen.
- Es gibt keine allgemeine starre ms-Grenze für das Coumel-Zeichen.
- PI = TCL − längstes V1–V2, das A reproduzierbar vorzieht. Ohne A-Vorziehen ist der PI nicht bestimmbar.
- PI ist nicht PPI−TCL. Kleiner PI spricht für eine elektrisch nahe retrograde Route; Werte von Bahnlagen und AVNRT überlappen.
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