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His-refraktäre VES, Terminierung & Dissoziation

Reset und Terminierung durch die His-refraktäre VES, der letzte VOP-Schlag und was A- oder V-Dissoziation ausschließt.

14 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann eine His-refraktäre VES korrekt platzieren und ihre Refraktärität belegen.
  • Ich kann die drei möglichen Antworten auf eine His-refraktäre VES unterscheiden und interpretieren.
  • Ich kann aus dem letzten VOP-Schlag ableiten, was eine Terminierung mit oder ohne atriale Erregung ausschließt.
  • Ich kann A- und V-Dissoziation während einer Tachykardie auswerten und benennen, was sie jeweils ausschließen.

Drei Manöver aus derselben Familie: Sie alle nutzen einen einzelnen Schlag oder ein einzelnes Ereignis, um zu prüfen, ob eine Kammer obligater Bestandteil des Kreises ist. Der Unterschied liegt darin, was genau als Nachweis zählt.

Die His-refraktäre VES

Eine ventrikuläre Extrasystole wird so platziert, dass das His-Bündel bereits aktiviert und damit der normale antegrade Weg refraktär ist. Erreicht die VES den Vorhof dennoch, muss sie einen anderen Weg genommen haben.

Refraktärität sichern lässt sich auf zwei Arten: über das H-Timing (das H liegt bereits vor dem Stimulus) oder über QRS-Fusion auf der Oberfläche.

His-refraktäre VES: Reset des Vorhofs Erreicht eine VES die SVT trotz refraktärem His? EP-LABOR / 17 / VENTRIKULÄRE EXTRASTIMULI His-refraktäre VES: Reset des Vorhofs Erreicht eine VES die SVT trotz refraktärem His? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A und SVT vorgezogen Stim S QRS Fusion His H H refraktär H −20 A A A −20 A V lokal V Vp V ms 0 500 1000 A–A = 380 ms TCL 400 ms: A und folgende H/V kommen 20 ms früher; A–A beträgt 380 ms. Der AP-Zugang ist damit gesichert, AVRT stark favorisiert. A und SVT verzögert Stim S QRS Fusion His H H refraktär H +20 A A A +20 A V lokal V Vp V ms 0 500 1000 A–A = 420 ms TCL 400 ms: A–A wird 420 ms; auch die folgenden H/V sind 20 ms später. Retrogrades Dekrement überwiegt die VES-Vorzeitigkeit. Kein atrialer Reset Stim S QRS Fusion His H H refraktär H A A unverändert A V lokal V Vp V ms 0 500 1000 A–A = 400 ms A–A bleibt 400 ms, H/V unverändert. Eine entfernte oder dekrementale AP kann trotz negativer Antwort vorhanden sein. DURCHFÜHRUNG • Stabile SVT: VES durch die Diastole scannen. His-Refraktärität durch H-Timing oder QRS-Fusion sichern. • A-Sequenz, A-Zeit und folgende H/V vergleichen; S→V hier 5 ms. MESSUNG • A gegen die native Erwartung messen; ΔA muss die spontane TCL-Variabilität übersteigen. • Reset durch Änderung der folgenden H/V bestätigen. BEDEUTUNG • A früher: AP nachgewiesen, AVRT stark favorisiert. • A später mit Reset: dekrementale AP wahrscheinlich. Keine Antwort schließt eine AP nicht aus. FALLSTRICKE • Eine Bystander-AV-Bahn kann A vorziehen; A-Capture allein beweist keine Kreisbeteiligung. • AVNRT mit NV/NF-Bahn kann resetten. Der RV-Apex kann eine entfernte AP zu spät erreichen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 757–760, Abb. 1–2 · Nagashima K et al. 2024 (moderne NV-Ausnahme).
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Katheter / Kanäle
TCL 400 ms, S→V hier 5 ms. Links: A und die folgenden H/V kommen 20 ms früher, A–A 380 ms. Mitte: A–A wird 420 ms, auch die folgenden H/V sind 20 ms später — retrogrades Dekrement überwiegt die VES-Vorzeitigkeit. Rechts: A–A bleibt 400 ms, H/V unverändert.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, S. 757–760, Abb. 1–2 · Nagashima et al. 2024.
AntwortBedeutung
A früherakzessorische Bahn nachgewiesen, AVRT stark favorisiert
A später, mit Resetdekrementale Bahn wahrscheinlich
keine Änderungschließt eine Bahn nicht aus

Entscheidend: ΔA muss die spontane TCL-Variabilität übersteigen, und der Reset muss durch die Änderung der folgenden H/V bestätigt werden. Sonst misst man Schwankung.

Fallstricke: Eine Bystander-AV-Bahn kann A vorziehen, ohne am Kreis beteiligt zu sein — A-Capture allein beweist keine Kreisbeteiligung. Eine AVNRT mit nodoventrikulärer oder nodofaszikulärer Bahn kann ebenfalls resetten. Und der RV-Apex erreicht eine entfernt gelegene Bahn möglicherweise zu spät.

Terminierung durch die His-refraktäre VES

Noch stärker als der Reset ist die Terminierung: Die VES stoppt den Kreis, obwohl der normale His-Zugang refraktär ist, und der erwartete Vorhofschlag bleibt aus.

His-refraktäre VES: Terminierung ohne A Stoppt ein V-Stimulus den Kreis, obwohl der normale His-Zugang refraktär ist? EP-LABOR / 19 / TERMINIERUNG UND DISSOZIATION His-refraktäre VES: Terminierung ohne A Stoppt ein V-Stimulus den Kreis, obwohl der normale His-Zugang refraktär ist? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Klassisches AVRT-Muster Stim VES A A A fehlt His H H aktiv H fehlt QRS Fusion V lokal V V Capture V fehlt ms -500 -250 0 250 500 Erwartetes A–A = 400 ms VES 30 ms nach H Die VES trifft nach dem H ein, erfasst V und terminiert vor dem erwarteten A. Die Oberflächenfusion stützt die zeitliche Einordnung. DURCHFÜHRUNG • His-Refraktärität und V-Capture belegen. • Reproduzierbare kausale Terminierung ohne atriale Erregung zeigen. MESSUNG • Hier: H bereits aktiv, VES 30 ms danach. • Das erwartete A bleibt aus; kein weiterer Tachykardiezyklus folgt. BEDEUTUNG • Klassisch sehr starker AVRT-Hinweis: akzessorischer Zugang zum Kreis. • Dokumentierte Ausnahme: AVNRT mit nodoventrikulärer/nodofaszikulärer Bystander-Verbindung. FALLSTRICKE • Ein später VOP-Schlag ist nicht automatisch His-refraktär. • Akzessorischer Zugang ist kein Beweis einer obligaten atrioventrikulären Bahn. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34, Abb. 11 · Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:758–760 · Nagashima K et al. J Arrhythm 2024;40:131–142.
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Katheter / Kanäle
Die VES trifft nach dem H ein, erfasst den Ventrikel und terminiert vor dem erwarteten A. Die Oberflächenfusion stützt die zeitliche Einordnung. Erwartetes A–A wäre 400 ms gewesen.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34, Abb. 11 · Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:758–760 · Nagashima et al. J Arrhythm 2024;40:131–142.

Das ist klassisch ein sehr starker AVRT-Hinweis: Es belegt einen akzessorischen Zugang zum Kreis. Die dokumentierte Ausnahme ist eine AVNRT mit nodoventrikulärer oder nodofaszikulärer Bystander-Verbindung — dieselbe terminale Antwort ohne gewöhnliche AVRT. Und: Ein akzessorischer Zugang ist kein Beweis einer obligaten atrioventrikulären Bahn.

Was der letzte VOP-Schlag sagt

Terminiert ein ventrikuläres Overdrive-Pacing, lohnt der Blick auf genau einen Schlag: Hat der terminierende Stimulus den Vorhof noch erreicht?

Terminierung: Was sagt der letzte VOP-Schlag? Erreichte der terminierende Stimulus noch den Vorhof? EP-LABOR / 18 / TERMINIERUNG UND DISSOZIATION Terminierung: Was sagt der letzte VOP-Schlag? Erreichte der terminierende Stimulus noch den Vorhof? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms V-Stimulus terminiert ohne A Stim S kritisch A A A A fehlt His H H H retro V lokal V V V Capture ms -500 -250 0 250 500 Erwartetes A–A = 400 ms Später V-Stimulus mit retrogradem H, aber ohne folgendes A: AT ausgeschlossen. Die His-Refraktärität des Stimulus ist hier nicht belegt. A wird noch aktiviert Stim S Sn A Ap An His H fehlt V lokal Vp Vp V fehlt ms -600 -300 0 300 600 S → letztes A = 180 ms Das letzte A wird noch erregt; danach fehlen Rückkehr-H und -V. Der letzte Buchstabe A allein legt den Mechanismus nicht fest. QRS endet, A läuft weiter A A A A A His H H H fehlt V lokal V V V fehlt ms -500 0 500 1000 A–A = 400 ms A–A = 400 ms H/V fallen aus, A–A bleibt 400 ms. Der atriale Takt ist nicht beendet. Ein AV-Block allein beweist keine AT. DURCHFÜHRUNG • Kritischen V-Stimulus sowie erwartetes A/H/V identifizieren. • Kausale reproduzierbare Terminierung von spontanem Ende unterscheiden. MESSUNG • Ohne A: kein atrialer Capture durch den terminierenden Stimulus. • Nach A: A wird noch erregt, die SVT kehrt nicht zurück. BEDEUTUNG • Ohne A: AT ausgeschlossen; AVNRT und AVRT bleiben möglich. • Nach A: Terminierung allein trennt AVNRT, AVRT und AT nicht sicher. FALLSTRICKE • Die His-refraktäre VES ist ein stärkeres, separates Kriterium. • Kein echter Rückkehrschlag bedeutet kein PPI. Weiterlaufendes A ist keine Terminierung des atrialen Taktes. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Teil 1, S. 780–782, Abb. 11–12 · Knight BP et al. JACC 2000 · Maruyama M et al. JACC Clin Electrophysiol 2017.
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Links: später V-Stimulus mit retrogradem H, aber ohne folgendes A — AT ausgeschlossen; die His-Refraktärität ist hier nicht belegt. Mitte: Das letzte A wird noch erregt, danach fehlen Rückkehr-H und -V. Rechts: H/V fallen aus, A–A bleibt 400 ms — der atriale Takt ist nicht beendet.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:780–782, Abb. 11–12 · Knight et al. JACC 2000 · Maruyama et al. JACC Clin Electrophysiol 2017.
BeobachtungSchlussfolgerung
Terminierung ohne atriale ErregungAT ausgeschlossen; AVNRT und AVRT bleiben möglich
Terminierung nach noch erregtem Atrennt AVNRT, AVRT und AT nicht sicher
H/V fallen aus, A läuft weiterder atriale Takt ist nicht beendet — AV-Block allein beweist keine AT

Dieses Kriterium ist schwächer als die His-refraktäre VES, weil die Refraktärität des terminierenden Stimulus meist nicht belegt ist. Und: Kein echter Rückkehrschlag bedeutet kein PPI — die Messgrößen aus SA−VA, PPI−TCL, cPPI, ΔHA entfallen.

Tachykardie trotz Dissoziation

Läuft eine Kammer unabhängig weiter, während die Tachykardie fortbesteht, ist diese Kammer kein obligater Bestandteil des Kreises.

Tachykardie trotz Dissoziation Welche Kammer kann unabhängig werden, während der eigentliche Takt weiterläuft? EP-LABOR / 25 / TERMINIERUNG UND DISSOZIATION Tachykardie trotz Dissoziation Welche Kammer kann unabhängig werden, während der eigentliche Takt weiterläuft? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Ventrikel unabhängig Stim S S S S A A A A His H H H V lokal V V V V ms -400 -100 200 500 800 A–A = 400 ms S–S = 300 ms Ventrikel bei 300 ms, A/H bei 400 ms: Der Ventrikel ist kein obligater Bestandteil des beobachteten Taktes. Vorhof unabhängig Stim S S S S A A A A A His H H H V lokal V V V ms -400 -100 200 500 800 H–H = 400 ms S–S = 300 ms Vorhof bei 300 ms, H/V bei 400 ms: Der Vorhof ist kein obligater Kreisbestandteil. AVNRT und junktionale Tachykardie sind weiter zu differenzieren. DURCHFÜHRUNG • A, H und V getrennt verfolgen; mehrere A-Ableitungen prüfen. • Echte Dissoziation der relevanten Kammeraktivierung belegen. MESSUNG • V unabhängig: V folgt S, A/H behalten eigene TCL. • A unabhängig: A folgt S, H/V behalten eigene TCL. BEDEUTUNG • V-Dissoziation: gewöhnliche AVRT ausgeschlossen; AT/AVNRT möglich. • A-Dissoziation: AT und gewöhnliche AVRT ausgeschlossen; AVNRT/JT prüfen. FALLSTRICKE • Bloße lokale RV-/HRA-Capture genügt nicht. • NV/NF-Kreise gesondert prüfen. Fortbestehendes A bei AV-Block allein beweist keine AT. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:770–772 und 780–782 · Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:765–767, Abb. 8.
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Katheter / Kanäle
Links: Ventrikel bei 300 ms, A/H bei 400 ms — der Ventrikel ist kein obligater Bestandteil. Rechts: Vorhof bei 300 ms, H/V bei 400 ms — der Vorhof ist kein obligater Kreisbestandteil.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:770–772 und 780–782 · Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:765–767, Abb. 8.
DissoziationAusgeschlossenBleibt möglich
V unabhängiggewöhnliche AVRTAT, AVNRT
A unabhängigAT und gewöhnliche AVRTAVNRT, junktionale Tachykardie

Nachweispflicht: Bloße lokale RV- oder HRA-Capture genügt nicht. Gefordert ist eine echte Dissoziation der relevanten Kammeraktivierung — A, H und V getrennt verfolgen, mehrere A-Ableitungen prüfen. Nodoventrikuläre und nodofaszikuläre Kreise sind gesondert zu betrachten.

Mini-Quiz

1 / 4

Bei TCL 400 ms trifft eine VES 30 ms nach dem His ein, erfasst den Ventrikel und das folgende A kommt 20 ms früher als erwartet; auch die nachfolgenden H und V sind 20 ms vorgezogen. Was folgt daraus?

Take-aways

  • Die His-refraktäre VES ist das stärkste Einzelkriterium für eine akzessorische Bahn - aber nur, wenn die His-Refraktärität belegt ist.
  • A früher - akzessorische Bahn nachgewiesen. A später mit Reset - dekrementale Bahn wahrscheinlich. Keine Antwort schließt eine Bahn nicht aus.
  • Terminierung durch eine His-refraktäre VES ohne atriale Erregung ist ein klassisch sehr starker AVRT-Hinweis; dokumentierte Ausnahme ist die AVNRT mit nodoventrikulärer oder nodofaszikulärer Bystander-Verbindung.
  • Terminiert ein VOP-Schlag ohne A, ist eine atriale Tachykardie ausgeschlossen. Terminierung nach einem A trennt AVNRT, AVRT und AT dagegen nicht sicher.
  • V-Dissoziation schließt eine gewöhnliche AVRT aus, A-Dissoziation zusätzlich die AT. Bloße lokale Capture genügt als Nachweis nicht.

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