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QRS-Fusion & früher A-Reset

Stabile manifeste Fusion als Beleg ventrikulärer Beteiligung, und der A-Reset in der Übergangszone.

11 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann stabile manifeste Fusion von Anfangsfusion unterscheiden und sagen, was sie belegt.
  • Ich kann erklären, warum ein vollständig stimulierter QRS eine AVRT nicht ausschließt.
  • Ich kann einen frühen A-Reset während echter QRS-Fusion erkennen und interpretieren.
  • Ich kann die Übergangszone benennen und sagen, warum ein Reset dort kein absoluter AVRT-Beweis ist.

Zwei qualitative Befunde während des ventrikulären Overdrive-Pacings lassen sich ohne eine einzige Messklammer auswerten: die Form des QRS während des Entrainments und der Zeitpunkt, zu dem der Vorhof erstmals vorgezogen wird. Beide zielen auf dieselbe Frage — ist das Ventrikelmyokard in den Kreis eingebunden?

QRS-Fusion während Entrainment

Fusion entsteht, wenn der Ventrikel gleichzeitig von zwei Fronten erregt wird: von der stimulierten Welle und von der orthodromen Welle aus dem Kreis. Sichtbar wird sie nur, wenn die orthodrome Welle genug Myokard erreicht, bevor die stimulierte Front dort ankommt.

QRS-Fusion während ventrikulärem Entrainment Ist das Ventrikelmyokard in den reentranten Kreis eingebunden? EP-LABOR / 14 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING QRS-Fusion während ventrikulärem Entrainment Ist das Ventrikelmyokard in den reentranten Kreis eingebunden? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Stabile manifeste Fusion Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H ortho H ortho Hr H QRS Fusion QRSr ms -800 -500 -200 100 400 700 A–A = PCL 320 ms QRS bei 5 ms; das H bei 30 ms stammt orthodrom aus dem A bei −210 ms. AVRT mit stabiler Fusion: SA−VA = −20 ms, cPPI−TCL = 30 ms. Vollständig stimulierter QRS Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H retro H retro H retro Hr H QRS voll stimuliert QRSr QRS ms -800 -500 -200 100 400 700 1000 A–A = PCL 370 ms A–A 370 ms bei TCL 400 ms: Entrainment mit voll stimuliertem QRS. Diese Form ist bei AVNRT und AVRT möglich; fehlende Fusion beweist keine AVNRT. Nahezu verborgene Fusion Stim S Sn A Ap An Ar A His H ortho Hr H QRS fast nativ QRSr ms -500 -200 100 400 700 1000 A–A = PCL 340 ms S 90 ms nach QRS-Beginn Der QRS beginnt 90 ms vor S; die lokale V-Capture 5 ms nach S zieht A um 15 ms vor. A–A 340 versus TCL 355 ms: minimale Fusion trotz fast nativem QRS. DURCHFÜHRUNG • A–A = PCL und Rückkehr derselben SVT sichern. • QRS mit nativem und rein stimuliertem Vergleichs-QRS vergleichen. MESSUNG • Stabile Fusion in mehreren Ableitungen suchen. • Orthodromer His-/Schenkel-Capture kann intrakardiale Fusion belegen und die Aktivierungsrichtung nachweisen. BEDEUTUNG • Stabile manifeste Fusion → ventrikuläre Beteiligung, im klassischen SVT-Differenzial AVRT. • Voll stimulierter QRS schließt AVRT nicht aus. Fast nativer QRS kann minimale Fusion verbergen. FALLSTRICKE • Anfangsfusion ist nicht stabile Fusion. • H nach S allein ist nicht orthodrom; basal direkten A-, His- und Schenkel-Capture ausschließen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Druck S. 774–778, insbesondere Abb. 5–9.
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Katheter / Kanäle
Links: QRS bei 5 ms, das H bei 30 ms stammt orthodrom aus dem A bei −210 ms — AVRT mit stabiler Fusion (SA−VA = −20 ms, cPPI−TCL = 30 ms). Mitte: A–A 370 ms bei TCL 400 ms mit voll stimuliertem QRS — AVNRT und AVRT bleiben möglich. Rechts: Der QRS beginnt 90 ms vor S, A–A 340 gegen TCL 355 ms — minimale Fusion trotz fast nativem QRS.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, S. 774–778, Abb. 5–9.
BefundWas er belegtWas er nicht belegt
stabile manifeste Fusion über mehrere Schlägeventrikuläre Beteiligung am Kreis → im klassischen Differenzial AVRTnichts über die Lokalisation der Bahn
voll stimulierter QRSnichts Positiveskein Ausschluss einer AVRT, kein Beweis einer AVNRT
fast nativer QRSmöglicherweise minimale Fusionkein Beleg für fehlende Beteiligung

Drei Abgrenzungen, die zählen

  • Anfangsfusion ≠ stabile Fusion. Der Übergang vom nativen zum stimulierten QRS erzeugt fast immer ein oder zwei Fusionsschläge. Aussagekräftig ist nur eine über mehrere Schläge konstante Fusionsform.
  • H nach S ist nicht automatisch orthodrom. Direkter His- oder Schenkel-Capture erzeugt ebenfalls ein H nach dem Stimulus. Basal muss direkter A-, His- und Schenkel-Capture ausgeschlossen werden.
  • Fast nativer QRS kann täuschen. Im rechten Panel beginnt der QRS 90 ms vor dem Stimulus; die lokale V-Capture 5 ms nach S zieht das A dennoch um 15 ms vor. A–A 340 ms gegen TCL 355 ms deckt die minimale Fusion auf, die der QRS verbirgt.

Orthodromer His- oder Schenkel-Capture kann intrakardiale Fusion belegen und zusätzlich die Aktivierungsrichtung nachweisen — ein Befund, den der Oberflächen-QRS nicht liefert.

Der frühe A-Reset am VOP-Beginn

Der zweite Befund liegt zeitlich noch davor: am Übergang von der nativen Tachykardie in das Pacing. Gefragt ist, welcher Stimulus den Vorhof erstmals vorzieht.

VOP-Beginn: A-Reset während echter QRS-Fusion Wird der Vorhof bereits durch einen frühen fusionierten ventrikulären Schlag vorgezogen? EP-LABOR / 15 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING VOP-Beginn: A-Reset während echter QRS-Fusion Wird der Vorhof bereits durch einen frühen fusionierten ventrikulären Schlag vorgezogen? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A-Reset während echter Fusion: AVRT-Hinweis Stim S1 S2 S3 S4 S5 S6 A A A A* Ap Ap Ap Ap QRS nativ nativ QRS stabil ms -300 250 800 1350 1900 native TCL = 300 ms erster A-Reset: A–A 280 ms S2→A = 150 ms TCL 300, PCL 280 ms: S2 zieht noch bei echter Fusion das A auf 710 statt 730 ms vor. Die erste stabile QRS-Form ist S5. Ein früher A-Reset stützt eine akzessorische Bahn und damit AVRT. Kein früher A-Reset Stim S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 A A A A* Ap QRS nativ nativ QRS stabil ms -300 350 1000 1650 2300 A–A zunächst 300 ms später erster Reset: A–A 280 ms S6→A = 230 ms Zunächst bleibt A–A 300 ms trotz Fusion. Erst nach stabilem QRS (S5) zieht S6 das A auf 1910 statt 1930 ms vor: AVNRT-Hinweis; eine akzessorische Bahn ist damit nicht ausgeschlossen. DURCHFÜHRUNG • VOP-Beginn bei stabiler TCL aufzeichnen. • Jeden frühen fusionierten QRS und das nächste A bis zur endgültig stabilen QRS-Form zuordnen. MESSUNG • A mit dem erwarteten TCL-Zeitpunkt vergleichen. • Reset bei echter Fusion vor dem ersten stabilen QRS ist besonders aussagekräftig. BEDEUTUNG • Früher A-Reset bei echter Fusion stützt AP/AVRT. • Erst späterer Reset stützt AVNRT, schließt entfernte oder dekrementale AP aber nicht aus. FALLSTRICKE • Teil 1 zählt den ersten stabilen QRS zur Übergangszone; dort ist Reset kein absoluter AVRT-Beweis (Maruyama 2017). • Instabile TCL, zu schnelle PCL und Bystander-AP beachten. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Druck S. 779–782, Abb. 10–12 · Maruyama M et al. JACC Clin Electrophysiol 2017, DOI 10.1016/j.jacep.2017.05.014.
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Links: TCL 300, PCL 280 ms — S2 zieht noch bei echter Fusion das A auf 710 statt 730 ms vor; die erste stabile QRS-Form ist S5. Rechts: A–A bleibt zunächst 300 ms trotz Fusion; erst S6 nach stabilem QRS zieht A auf 1910 statt 1930 ms vor.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, S. 779–782, Abb. 10–12 · Maruyama et al. JACC Clin Electrophysiol 2017.
Zeitpunkt des ersten A-ResetsEinordnung
vor dem ersten stabilen QRS, bei echter Fusionstützt akzessorische Bahn → AVRT
erst nach stabiler QRS-Formstützt AVNRT — schließt eine entfernte oder dekrementale Bahn aber nicht aus

Die Übergangszone. Teil 1 der Veenhuyzen-Serie zählt den ersten stabilen QRS noch zur Übergangszone. Ein Reset genau dort ist kein absoluter AVRT-Beweis (Maruyama 2017). Aussagekräftig ist ein Reset, der davor liegt.

Voraussetzungen: stabile TCL vor dem Manöver, nicht zu schnelle PCL, und ein Bystander-AP muss bedacht werden. ΔA muss die spontane TCL-Variabilität übersteigen — sonst misst man Rauschen.

Mini-Quiz

1 / 3

Während VOP zeigt sich über mehrere Schläge eine stabile manifeste QRS-Fusion. Was folgt daraus?

Take-aways

  • Stabile manifeste Fusion über mehrere Schläge belegt, dass Ventrikelmyokard am Kreis beteiligt ist - im klassischen SVT-Differenzial spricht das für AVRT.
  • Anfangsfusion ist keine stabile Fusion. Ein H nach dem Stimulus ist nicht automatisch orthodrom.
  • Ein voll stimulierter QRS schließt eine AVRT nicht aus; fehlende Fusion beweist keine AVNRT.
  • Ein fast nativer QRS kann minimale Fusion verbergen - der Vergleich A-A gegen TCL deckt sie auf.
  • Früher A-Reset bei echter Fusion vor dem ersten stabilen QRS stützt eine akzessorische Bahn; erst späterer Reset stützt AVNRT, schließt eine entfernte oder dekrementale Bahn aber nicht aus.

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