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SA−VA, PPI−TCL, cPPI, ΔHA & differenzielles Entrainment

Die fünf Messgrößen nach gültigem Entrainment — Definitionen, klassische Orientierungswerte und ihre Grenzen.

17 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann SA−VA korrekt bilden und begründen, warum beide Klammern an derselben atrialen Ableitung enden müssen.
  • Ich kann die PPI-Klammer am richtigen Signal beenden und PPI−TCL berechnen.
  • Ich kann das korrigierte PPI nach der AH-Formel bestimmen und sagen, was dabei abgezogen wird und was nicht.
  • Ich kann ΔHA und das differenzielle Entrainment anwenden und ihre dokumentierten Grenzen benennen.

Nach einem gültigen ventrikulären Entrainment lassen sich fünf Zahlen bilden. Jede misst etwas anderes, jede hat eine eigene Messkonvention — und jede verliert ihre Aussagekraft, wenn die Referenzen zwischen den beiden Klammern wechseln.

1. SA−VA: elektrischer Abstand zum Vorhof

SA ist der letzte Stimulus bis zum letzten entrainierten A. VA ist der QRS-Beginn bis zu demselben A in der nativen Tachykardie. Die Differenz schätzt, wie viel zusätzliche Leitungszeit der Stimulationsort zum Kreis kostet.

SA−VA bei AVRT: dieselbe atriale Referenz verwenden Beide Ausschnitte haben dieselbe Zeitskala; Zeitnull ist QRS-Beginn beziehungsweise letzter RV-Stimulus. Linksseitige Bahn: CS 1–2 ist früher als CS 9–10. EP-LABOR / 10a / MESSUNGEN NACH VOP SA−VA bei AVRT: dieselbe atriale Referenz verwenden Beide Ausschnitte haben dieselbe Zeitskala; Zeitnull ist QRS-Beginn beziehungsweise letzter RV-Stimulus. Linksseitige Bahn: CS 1–2 ist früher als CS 9–10. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Native Tachykardie QRS QRS CS 1–2 distal 90 CS 3–4 100 CS 5–6 110 CS 7–8 120 CS 9–10 proximal · Referenz 130 ms 0 50 100 150 200 250 300 350 VA = 130 ms Natives VA: QRS → A an CS 9–10. Letzter entrainierter Schlag S (RV) S CS 1–2 distal 140 CS 3–4 150 CS 5–6 160 CS 7–8 170 CS 9–10 proximal · Referenz 180 ms 0 50 100 150 200 250 300 350 SA = 180 ms SA: letzter S → letztes entrainiertes A an CS 9–10. SA − VA = 180 − 130 = 50 ms. Beide Klammern enden am A-Beginn von CS 9–10. DURCHFÜHRUNG • Auswertung nur nach nachgewiesenem RV-Entrainment. • Die Streifen zeigen jeweils nur einen Ausschnitt, nicht die ganze Serie. MESSUNG • Natives VA: QRS → A. SA: letzter S → letztes entrainiertes A. • Hier beide Male CS 9–10; den Kanal nicht wechseln. EINORDNUNG • Die klassische 85-ms-Orientierung stammt aus RV-/HRA-Messungen bei atypischer AVNRT versus septaler AVRT. • SA−VA 50 ms liegt hier klar unterhalb. FALLSTRICKE • Die CS-Adaption ist ein Lehrbeispiel, keine eigene Grenzwertvalidierung. • Gleiche A-Zuordnung und Aktivierungssequenz prüfen. Michaud GF et al. JACC 2001;38:1163–1167, DOI 10.1016/S0735-1097(01)01480-2. Zeitpunkte und CS-Sequenzen sind eigene Konstruktion; His, HRA und lokale V-Signale sind bewusst ausgeblendet.
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CS-Orientierung
Katheter / Kanäle
AVRT über eine linksseitige Bahn: CS 1–2 ist früher als CS 9–10. Natives VA 130 ms, SA 180 ms, beide an CS 9–10 gemessen — SA−VA = 50 ms.Michaud et al. JACC 2001;38:1163–1167. CS-Zeitpunkte sind eigene Konstruktion.
SA−VA bei atypischer AVNRT Gleiche Methode, anderes Ergebnis. Gewähltes Beispiel: CS 9–10 ist frühestes CS-A. EP-LABOR / 10b / MESSUNGEN NACH VOP SA−VA bei atypischer AVNRT Gleiche Methode, anderes Ergebnis. Gewähltes Beispiel: CS 9–10 ist frühestes CS-A. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Native Tachykardie QRS QRS CS 1–2 distal 170 CS 3–4 160 CS 5–6 150 CS 7–8 140 CS 9–10 proximal · Referenz 130 ms 0 50 100 150 200 250 300 350 VA = 130 ms Hier ist CS 9–10 das früheste CS-A — proximodistale Sequenz. Letzter entrainierter Schlag S (RV) S CS 1–2 distal 310 CS 3–4 300 CS 5–6 290 CS 7–8 280 CS 9–10 proximal · Referenz 270 ms 0 50 100 150 200 250 300 350 SA = 270 ms SA − VA = 270 − 130 = 140 ms. Beide Klammern enden am A-Beginn von CS 9–10. DURCHFÜHRUNG • Identisches Vorgehen wie im AVRT-Beispiel; nur der Mechanismus unterscheidet sich. MESSUNG • Dieselbe atriale Referenz in beiden Klammern, hier CS 9–10. EINORDNUNG • SA−VA 140 ms liegt deutlich oberhalb der klassischen 85-ms-Orientierung und passt zur atypischen AVNRT. FALLSTRICKE • Die Schwelle stammt aus RV-/HRA-Messungen, nicht aus CS-Messungen. • Grenzwerte nie isoliert von Sequenz und übrigen Manövern bewerten. Michaud GF et al. JACC 2001;38:1163–1167, DOI 10.1016/S0735-1097(01)01480-2. Zeitpunkte und CS-Sequenzen sind eigene Konstruktion.
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CS-Orientierung
Katheter / Kanäle
Atypische AVNRT: CS 9–10 ist das früheste CS-A. Natives VA wieder 130 ms, SA aber 270 ms — SA−VA = 140 ms.Michaud et al. JACC 2001;38:1163–1167. CS-Zeitpunkte sind eigene Konstruktion.

Orientierung: Die klassische Schwelle von 85 ms stammt aus RV-/HRA-Messungen bei atypischer AVNRT gegenüber septaler AVRT. Die hier gezeigte CS-Adaption ist ein Lehrbeispiel, keine eigene Grenzwertvalidierung.

Harte Messregel: Beide Klammern enden am A-Beginn derselben Ableitung. Wer für das native VA das schönste A sucht und für SA ein anderes, misst nichts Sinnvolles.

2. PPI−TCL: Rückweg zum Stimulationsort

PPI−TCL: Rückkehr zum RV-Stimulationsort Die PPI-Klammer endet am ersten nicht stimulierten lokalen RV-Signal – nicht am CS-A und nicht am QRS-Beginn. EP-LABOR / 11 / MESSUNGEN NACH VOP PPI−TCL: Rückkehr zum RV-Stimulationsort Die PPI-Klammer endet am ersten nicht stimulierten lokalen RV-Signal – nicht am CS-A und nicht am QRS-Beginn. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Beispiel AVRT · PPI 430 ms Stim Sn−1 Sn QRS QRS-Rückkehr V lokal (RV) Vp Vp Vr CS 1–2 CS 9–10 ms -400 -200 0 200 400 600 PPI = 430 ms PCL 340 ms, native TCL 360 ms. PPI − TCL = 430 − 360 = 70 ms. QRS-Rückkehr bei 410 ms, lokales Rückkehr-V bei 430 ms. Beispiel atypische AVNRT · PPI 520 ms Stim Sn−1 Sn QRS QRS-Rückkehr V lokal (RV) Vp Vp Vr CS 1–2 CS 9–10 ms -400 -180 40 260 480 700 PPI = 520 ms Gleiche native TCL 360 ms. PPI − TCL = 520 − 360 = 160 ms. Das lokale V ist hier 20 ms nach QRS-Beginn, die Capture 5 ms nach S — beides Beispielwerte, keine Normwerte. DURCHFÜHRUNG • Gültiges RV-Entrainment vorausgesetzt. Ventrikuläre Capture allein genügt nicht. MESSUNG • Letzter S → lokales Vr am Stimulationsort. Das unmittelbare Vp ist noch direkte Capture. • Native TCL abziehen, nicht die PCL. EINORDNUNG • RV-apikale Orientierung: PPI−TCL um 115 ms. • Ein längerer Wert ist allein kein AVNRT-Beweis; AH-Verzögerung beachten. FALLSTRICKE • Klammer nicht am CS-A und nicht am QRS-Beginn enden lassen. • Ohne SVT-Rückkehr gibt es kein PPI. Michaud GF et al. JACC 2001;38:1163–1167 · Pérez-Rodon J et al. Europace 2008;10:1205–1211, DOI 10.1093/europace/eun249. Eigene, numerisch definierte Zeitbeispiele.
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CS-Orientierung
Katheter / Kanäle
Links AVRT: PPI 430 ms bei TCL 360 ms — PPI−TCL = 70 ms. Rechts atypische AVNRT: PPI 520 ms bei derselben TCL — PPI−TCL = 160 ms. Die Klammer endet jeweils am ersten nativen lokalen RV-Signal (Vr), nicht am QRS-Beginn.Michaud et al. JACC 2001;38:1163–1167 · Pérez-Rodon et al. Europace 2008;10:1205–1211.

Drei Punkte, an denen in der Praxis am häufigsten falsch gemessen wird:

FehlerRichtig
Klammer endet am CS-AKlammer endet am lokalen Signal am Stimulationsort
Klammer endet am QRS-Beginnder Oberflächen-QRS ist eine andere Referenz als das lokale V
PCL wird abgezogenabgezogen wird die native TCL

Das unmittelbar auf den letzten Stimulus folgende lokale V (Vp) ist noch direkte Capture — der Endpunkt ist das erste nicht stimulierte lokale V (Vr).

RV-apikale Orientierung: PPI−TCL um 115 ms. Ein längerer Wert ist allein kein AVNRT-Beweis — genau deshalb gibt es die AH-Korrektur.

3. cPPI: die AH-Korrektur

Ein langes PPI kann schlicht daran liegen, dass der Rückkehrschlag zusätzliche antegrade AV-Knoten-Verzögerung erfahren hat. Diese Verzögerung gehört nicht zum Abstand des Stimulationsortes vom Kreis.

AH-Korrektur des PPI Ist das lange PPI durch zusätzliche antegrade AV-Knoten-Verzögerung erklärt? EP-LABOR / 12 / MESSUNGEN NACH VOP AH-Korrektur des PPI Ist das lange PPI durch zusätzliche antegrade AV-Knoten-Verzögerung erklärt? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Native Referenz A A His H QRS V lokal V V ms 0 200 400 600 AH SVT = 220 ms TCL = 400 ms Native Referenz: AH 220 ms und TCL 400 ms. Das A bei 130 ms gehört zum folgenden H bei 350 ms und lokalen V bei 420 ms. Erster Rückkehrschlag Stim Sn A An A His Hr V lokal Vp Vr ms 0 350 700 AH post = 280 ms PPI = 530 ms Das letzte entrainierte A bei 180 ms leitet in 280 ms zum H bei 460 ms. Bei PPI 530 ms wird ΔAH 60 ms abgezogen, nicht das gesamte AH. DURCHFÜHRUNG • AH nativ und am ersten Rückkehrschlag messen. • Identische A-/H-Ableitungen und Fiduzialpunkte verwenden. MESSUNG • ΔAH = AH post − AH SVT. • c(PPI−TCL) = PPI − TCL − ΔAH. AH post: letztes entrainiertes A → Rückkehr-H. BEDEUTUNG • Hier: 530 − 400 − (280 − 220) = 70 ms; roh waren es 130 ms. • Klassische Orientierung: korrigiert < 110 ms AVRT, > 110 ms AVNRT. FALLSTRICKE • Nur die zusätzliche AH-Verzögerung abziehen. • Retrogrades Bahndekrement und andere Leitungsverzögerungen bleiben bestehen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, S. 775–779, Abb. 5 und 8–9 · González-Torrecilla E et al. 2006.
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Katheter / Kanäle
Native Referenz: AH 220 ms, TCL 400 ms. Erster Rückkehrschlag: Das letzte entrainierte A bei 180 ms leitet in 280 ms zum H bei 460 ms, PPI 530 ms. ΔAH = 60 ms.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, S. 775–779 · González-Torrecilla et al. 2006.

c(PPI−TCL) = PPI − TCL − ΔAH, mit ΔAH = AH post − AH SVT

Im Beispiel: 530 − 400 − (280 − 220) = 70 ms. Roh waren es 130 ms.

Klassische Orientierung: korrigiert < 110 ms spricht für AVRT, > 110 ms für AVNRT.

Abgezogen wird nur die zusätzliche AH-Verzögerung. Retrogrades Bahndekrement und andere Leitungsverzögerungen bleiben im Wert enthalten — die Korrektur macht das PPI nicht „sauber", sondern nur um einen bekannten Störfaktor ärmer.

4. ΔHA: ergänzendes Kriterium

ΔHA: ergänzendes Entrainment-Kriterium Wie verändert sich H→A, wenn der Kreis vom Ventrikel aus aktiviert wird? Die His-Zeitmarken sind schematisch. EP-LABOR / 13 / MESSUNGEN NACH VOP ΔHA: ergänzendes Entrainment-Kriterium Wie verändert sich H→A, wenn der Kreis vom Ventrikel aus aktiviert wird? Die His-Zeitmarken sind schematisch. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms AVRT: ΔHA negativ Stim S His H SVT H retro V lokal V V A A SVT A ms -600 -300 0 300 HA SVT = 180 ms HA Entrainment = 130 ms Native HA 180 ms → HA während Entrainment 130 ms: ΔHA = −50 ms. Zwei getrennte Abschnitte im selben Maßstab. AVNRT: ΔHA positiv Stim S His H SVT H retro V lokal V V A A SVT A ms -600 -300 0 300 HA SVT = 60 ms HA Entrainment = 90 ms Native HA 60 ms → HA während Entrainment 90 ms: ΔHA = +30 ms. DURCHFÜHRUNG • Gültiges Entrainment; retrograd aktiviertes H sicher erkennen. • Festgelegte H-/A-Ableitungen und dokumentierte Messkonvention verwenden. MESSUNG • ΔHA = HA Entrainment − HA SVT. • H ist hier eine schematische Zeitmarke; auf echte EGMs nicht blind als Zackenbeginn übertragen. BEDEUTUNG • Ho 2008: in der untersuchten Kohorte ΔHA > 0 bei AVNRT, < 0 bei AVRT. • Beispiele: −50 ms beziehungsweise +30 ms. FALLSTRICKE • Verborgenes oder fehlendes retrogrades H: nicht auswertbar. • Nahe 0, bei Dekrement, direktem His-Capture oder Long-RP nicht allein nach Vorzeichen entscheiden. Ho RT et al. Heart Rhythm 2008;5:83–88.
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Katheter / Kanäle
Links AVRT: natives HA 180 ms → 130 ms unter Entrainment, ΔHA = −50 ms. Rechts AVNRT: 60 ms → 90 ms, ΔHA = +30 ms. Die His-Zeitmarken sind schematisch.Ho et al. Heart Rhythm 2008;5:83–88.

ΔHA = HA Entrainment − HA SVT

In der von Ho 2008 untersuchten Kohorte war ΔHA bei AVNRT positiv und bei AVRT negativ. Nicht auswertbar ist das Kriterium, wenn das retrograde H verborgen ist oder fehlt. Nahe 0, bei Dekrement, bei direktem His-Capture oder bei Long-RP-Tachykardien sollte nicht allein nach dem Vorzeichen entschieden werden.

5. Differenzielles Entrainment: Basis minus Apex

Statt eine absolute Zahl gegen eine Schwelle zu halten, vergleicht dieses Manöver zwei Stimulationsorte — RV-Apex und eine definierte RV-Basis — bei gleicher, ausreichend langsamer PCL.

Differenzielles Entrainment: RV-Basis minus RV-Apex Verlängert die basale gegenüber der apikalen Stimulation die elektrische Strecke zum Kreis? EP-LABOR / 16 / MESSUNGEN NACH VOP Differenzielles Entrainment: RV-Basis minus RV-Apex Verlängert die basale gegenüber der apikalen Stimulation die elektrische Strecke zum Kreis? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms AVRT · Apex versus Basis Stim Sn A · Apex SA 180 V · Apex Vp Vr A · Basis SA 120 V · Basis Vp Vr ms 0 300 600 PPI Apex = 470 ms PPI Basis = 430 ms Zwei getrennte VOP-Versuche, Sn jeweils bei 0. TCL 400, VA 130, ΔAH 0 ms. Basis − Apex: Δ(SA−VA) −60 ms; ΔcPPI −40 ms. AVNRT · Apex versus Basis Stim Sn A · Apex SA 270 V · Apex Vp Vr A · Basis SA 300 V · Basis Vp Vr ms 0 350 700 PPI Apex = 560 ms PPI Basis = 610 ms Gleiche Bedingungen: TCL 400, VA 130, ΔAH 0 ms. Basis − Apex: Δ(SA−VA) +30 ms; ΔcPPI +50 ms. DURCHFÜHRUNG • RV-Apex und definierte RV-Basis mit gleicher, ausreichend langsamer PCL stimulieren. • Dieselbe A-Ableitung und dieselben Fiduzialpunkte verwenden. MESSUNG • SA: S→A. VA: QRS-Beginn → dasselbe A. PPI: letztes S → erstes natives lokales V am jeweiligen Stimulationsort. • cPPI−TCL = PPI − TCL − (AH Rückkehr − AH nativ); Differenzen stets Basis minus Apex. BEDEUTUNG • Segal-Protokoll: Δ(SA−VA) > 20 ms und Δ(cPPI−TCL) > 30 ms stützen AVNRT. • Beispiel AVNRT: +30/+50 ms; AVRT: −60/−40 ms. Keine ortsunabhängigen Grenzwerte. FALLSTRICKE • Direkten A-, His- oder Schenkel-Capture ausschließen. • Andere PCL, Basisposition, entfernte oder dekrementale AP können Werte verändern; ohne SVT-Rückkehr kein PPI. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Druck S. 778–780, Abb. 9 und Abschnitt Differential Entrainment; Schwellen nach dem darin besprochenen Segal-Protokoll.
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Katheter / Kanäle
Links AVRT: SA 180 ms apikal gegen 120 ms basal, PPI 470 gegen 430 ms — Δ(SA−VA) −60 ms, ΔcPPI −40 ms. Rechts AVNRT: SA 270 gegen 300 ms, PPI 560 gegen 610 ms — Δ(SA−VA) +30 ms, ΔcPPI +50 ms. Differenzen stets Basis minus Apex.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, S. 778–780, Abb. 9; Schwellen nach dem dort besprochenen Segal-Protokoll.

Segal-Schwellen (Basis minus Apex): Δ(SA−VA) > 20 ms und Δ(cPPI−TCL) > 30 ms stützen eine AVNRT. Eine AVRT über eine freie Wandbahn zeigt typischerweise negative Werte, weil die Basis dem Kreis elektrisch näher liegt.

Die Logik dahinter ist dieselbe wie beim PPI, nur relativ statt absolut: Der Vergleich zweier Orte am selben Patienten kommt ohne ortsunabhängigen Grenzwert aus.

Gemeinsame Fallstricke

FallstrickBetrifftKonsequenz
Kanalwechsel zwischen den KlammernSA−VA, ΔHADifferenz bedeutungslos
Klammer endet am falschen SignalPPIWert systematisch falsch
PCL statt TCL abgezogenPPI−TCLWert systematisch falsch
gesamtes AH statt ΔAH abgezogencPPIÜberkorrektur
direkter A-, His- oder Schenkel-CapturealleManöver ungültig
keine SVT-RückkehrPPI, cPPI, differenzielles Entrainmentkein Endpunkt, keine Messung

Mini-Quiz

1 / 4

Natives VA 130 ms an CS 9–10, SA 270 ms an CS 9–10. Wie groß ist SA−VA und wie ist das einzuordnen?

Take-aways

  • SA−VA braucht dieselbe atriale Referenz in beiden Klammern. Die klassische 85-ms-Orientierung stammt aus RV-/HRA-Messungen bei atypischer AVNRT gegen septale AVRT.
  • Die PPI-Klammer endet am ersten nicht stimulierten lokalen Signal am Stimulationsort - nicht am CS-A und nicht am QRS-Beginn. Abgezogen wird die native TCL, nicht die PCL.
  • c(PPI−TCL) = PPI − TCL − ΔAH. Es wird nur die zusätzliche AH-Verzögerung abgezogen; klassische Orientierung korrigiert unter 110 ms AVRT, über 110 ms AVNRT.
  • ΔHA = HA Entrainment − HA SVT. In der Kohorte von Ho 2008 war ΔHA bei AVNRT positiv und bei AVRT negativ; nahe 0 oder bei Dekrement nicht allein nach Vorzeichen entscheiden.
  • Differenzielles Entrainment vergleicht RV-Basis minus RV-Apex. Segal-Schwellen - Δ(SA−VA) über 20 ms und Δ(cPPI−TCL) über 30 ms stützen AVNRT.

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