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Programmierte Stimulation: Sprung, ERP, Wenckebach, VA

AH-Sprung und Echo, AVNERP versus atriale Refraktärität, Wenckebach-Punkt, retrograde VA-Sequenz und Dekrement.

15 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann einen AH-Sprung definieren, im Protokoll erkennen und von einem einzelnen Echo abgrenzen.
  • Ich kann AVNERP und atriale Refraktärität auseinanderhalten und sagen, wann die AVNERP gar nicht bestimmbar ist.
  • Ich kann den AV-nodalen Wenckebach-Punkt bestimmen und einen distalen 2:1-Block davon abgrenzen.
  • Ich kann eine retrograde VA-Sequenz als konzentrisch oder exzentrisch beschreiben und Dekrement durch Frequenzvergleich nachweisen.

Die programmierte Stimulation ist das Basisprotokoll jeder diagnostischen EP-Untersuchung. Sie beschreibt vier Eigenschaften des Leitungssystems: antegrade Leitung bei zunehmender Vorzeitigkeit, antegrade Leitung bei zunehmender Frequenz, die Refraktärzeiten und die retrograde Leitung. Keines dieser Ergebnisse ist für sich eine Diagnose.

Atriale Extrastimulation: AH-Sprung und Echo

Nach einer atrialen Grundserie (S1) wird ein Extrastimulus S2 schrittweise früher abgegeben. Gemessen werden A1–A2 (zwischen den atrialen Signalen, nicht zwischen den Stimuli) und AH vom A2-Beginn zum H2-Beginn.

Atriale Extrastimulation: AH-Sprung und Echo Zeigt sich duale AV-nodale Physiologie, und entsteht ein Echo oder eine Tachykardie? EP-LABOR / 02 / GRUNDLAGEN Atriale Extrastimulation: AH-Sprung und Echo Zeigt sich duale AV-nodale Physiologie, und entsteht ein Echo oder eine Tachykardie? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Vor dem Sprung Stim S1 S2 A A1 A2 His H1 H2 V lokal V1 V2 ms 0 350 700 A1–A2 = 310 ms AH = 120 ms Bei A1–A2 = 310 ms beträgt AH 120 ms. HV bleibt im Beispiel konstant bei 50 ms. AH-Sprung Stim S1 S2 A A1 A2 His H1 H2 V lokal V1 V2 ms 0 350 700 A1–A2 = 300 ms AH = 180 ms A1–A2 sinkt von 310 auf 300 ms; AH steigt von 120 auf 180 ms. ΔAH = +60 ms erfüllt das klassische Sprungkriterium. Separater Versuch: ein Echo Stim S1 S2 A A1 A2 A-Echo His H1 H2 V lokal V1 V2 ms 0 350 700 AH = 250 ms H–A-Echo = 70 ms Separater Versuch: AH 250 ms, danach H2, V2 und ein retrogrades A-Echo. Es folgt hier keine anhaltende SVT. DURCHFÜHRUNG • Nach atrialer Grundserie S2 schrittweise früher abgeben. • A1–A2, A2–H2 und die folgende retrograde A-Antwort vergleichen. MESSUNG • AH-Sprung: AH-Zunahme ≥ 50 ms bei 10 ms kürzerem A1–A2. • A1–A2 zwischen atrialen Signalen, AH vom A2-Beginn zum H2-Beginn. BEDEUTUNG • Ein AH-Sprung unterstützt duale AV-nodale Physiologie. • Ein einzelnes Echo ist eine zurückkehrende Erregung; erst fortlaufende Antworten ergeben eine SVT. FALLSTRICKE • Fehlender Sprung schließt AVNRT nicht aus; ein Sprung allein beweist den Mechanismus nicht. • S1–S2 und A1–A2 können durch Capture-Latenz und atriale Leitung abweichen. Heidbüchel H, Jackman WM. Europace 2004;6:316–329, DOI 10.1016/j.eupc.2004.03.004 · Tai CT et al. Circulation 1997;95:2541–2547.
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Katheter / Kanäle
Links: A1–A2 310 ms, AH 120 ms. Mitte: A1–A2 nur 10 ms kürzer (300 ms), AH steigt auf 180 ms — ΔAH +60 ms erfüllt das Sprungkriterium. Rechts: separater Versuch mit AH 250 ms, danach H2, V2 und ein retrogrades A-Echo; eine anhaltende SVT folgt hier nicht.Kriterien nach Heidbüchel & Jackman, Europace 2004;6:316–329; kontinuierliche AV-Knoten-Kurven: Tai et al. Circulation 1997;95:2541–2547.

Sprungkriterium: AH-Zunahme ≥ 50 ms bei um 10 ms kürzerem A1–A2.

Was der Sprung bedeutet — und was nicht:

  • Er stützt duale AV-nodale Physiologie (schnelle und langsame Leitungsbahn).
  • Ein fehlender Sprung schließt eine AVNRT nicht aus — kontinuierliche AV-Knoten-Kurven sind beschrieben.
  • Ein Sprung allein beweist den Mechanismus der klinischen Tachykardie nicht.
  • Ein einzelnes Echo ist eine zurückkehrende Erregung, keine Tachykardie. Erst fortlaufende Antworten ergeben eine SVT.

Capture-Latenz beachten. S1–S2 und A1–A2 sind nicht dasselbe. Zwischen Stimulus und atrialem Signal liegen Capture-Latenz und atriale Leitungszeit. Gemessen wird immer A1–A2.

AVNERP versus atriale Refraktärität

Dasselbe Protokoll, andere Frage: Blockiert S2 bereits im Vorhof oder erst zwischen A und His?

AVNERP versus atriale Refraktärität Blockiert S2 bereits im Vorhof oder erst zwischen A und His? EP-LABOR / 03 / GRUNDLAGEN AVNERP versus atriale Refraktärität Blockiert S2 bereits im Vorhof oder erst zwischen A und His? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms S2 wird geleitet Stim S1 S2 A A1 A2 His H1 H2 QRS V1 V2 ms 0 350 700 A1–A2 = 300 ms AH = 180 ms Grundzyklus 600 ms: Bei A1–A2 = 300 ms sind A2, H2 und V2 noch vorhanden. A2 vorhanden, H2 fehlt Stim S1 S2 A A1 A2 His H1 kein H2 QRS V1 ms 0 350 700 AVNERP = 290 ms Bei A1–A2 = 290 ms ist A2 erfasst, H2 fehlt. AVNERP = 290 ms, sofern längere Kopplungen geleitet werden. Die Position des fehlenden H ist symbolisch. Schon A2 fehlt Stim S1 S2 A A1 kein A2 His H1 QRS V1 ms 0 350 700 S1–S2 = 220 ms S1–S2 = 220 ms ohne A2 trotz gesicherter Stimulation: atriale Refraktärität. Dieser Schlag erlaubt keine Bestimmung der AVNERP. DURCHFÜHRUNG • Bei festem atrialem Grundzyklus S2 schrittweise früher abgeben. • Kontakt und Stimulationsstärke sichern; A2, H2 und V2 für jeden S2 getrennt prüfen. MESSUNG • AVNERP: längstes A1–A2 mit erfasstem A2, das nicht über den AV-Knoten zu H2 leitet. • AERP: längstes S1–S2 ohne atriale Capture bei definierter Stimulationsstärke. BEDEUTUNG • A2 ohne H2: Block proximal des registrierten His, hier AV-nodal. • S2 ohne A2 testet den AV-Knoten nicht. H2 ohne V2 zeigt dagegen einen Block distal des His. FALLSTRICKE • Fehlendes A2 bei schlechtem Kontakt oder zu geringer Stimulationsstärke ist kein gesicherter Refraktärpunkt. • Wird die AERP zuerst erreicht, ist die AVNERP nicht exakt bestimmbar. ACC/AHA/HRS Key Data Elements and Definitions for Electrophysiological Studies and Procedures, JACC 2006, DOI 10.1016/j.jacc.2006.09.020 · Young ML. PACE 1990;13:1666–1673.
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Katheter / Kanäle
Grundzyklus 600 ms. Links: A1–A2 300 ms — A2, H2 und V2 vorhanden. Mitte: A1–A2 290 ms — A2 erfasst, H2 fehlt; AVNERP = 290 ms, sofern längere Kopplungen leiten. Rechts: S1–S2 220 ms ohne A2 trotz gesicherter Stimulation — atriale Refraktärität.Definitionen nach ACC/AHA/HRS Key Data Elements for Electrophysiological Studies, JACC 2006; funktioneller 2:1-Block: Young ML, PACE 1990;13:1666–1673.
GrößeDefinition
AVNERPlängstes A1–A2 mit erfasstem A2, das nicht über den AV-Knoten zu H2 leitet
AERPlängstes S1–S2 ohne atriale Capture bei definierter Stimulationsstärke

Lokalisation über die Signalfolge:

  • A2 ohne H2 → Block proximal des registrierten His — hier AV-nodal.
  • H2 ohne V2 → Block distal des His.
  • S2 ohne A2 → der AV-Knoten wurde gar nicht getestet.

Fallstricke: Ein fehlendes A2 bei schlechtem Kontakt oder zu geringer Stimulationsstärke ist kein gesicherter Refraktärpunkt. Und wird die AERP zuerst erreicht, ist die AVNERP mit diesem Protokoll nicht exakt bestimmbar.

Inkrementelle atriale Stimulation: Wenckebach

Hier wird nicht die Vorzeitigkeit, sondern die Frequenz gesteigert: Die atriale Stimulationszykluslänge wird schrittweise verkürzt, bis die 1:1-Überleitung verloren geht.

Inkrementelle atriale Stimulation: Wenckebach Bei welcher atrialen Zykluslänge geht die 1:1-Überleitung verloren – und auf welcher Ebene? EP-LABOR / 04 / GRUNDLAGEN Inkrementelle atriale Stimulation: Wenckebach Bei welcher atrialen Zykluslänge geht die 1:1-Überleitung verloren – und auf welcher Ebene? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Noch 1:1-Überleitung Stim S1 S2 S3 S4 A A1 A2 A3 A4 His H1 H2 H3 H4 QRS V1 V2 V3 V4 ms 0 800 1600 PCL = 400 ms AH = 110 ms PCL 400 ms: Jedes A erreicht H und V. Es besteht 1:1-Überleitung mit AH 110 ms. AV-nodale Wenckebach-Periodik Stim S1 S2 S3 S4 S5 A A1 A2 A3 A4 A5 His H1 H2 H3 kein H4 H5 QRS V1 V2 V3 V5 ms 0 800 1600 PCL = 340 ms AH = 170 ms AH = 200 ms PCL 340 ms: AH 120 → 170 → 200 ms, dann ein A ohne H. Nach dem Ausfall wieder AH 120 ms. Die Position des fehlenden H ist symbolisch. Gegenbeispiel: H bleibt erhalten Stim S1 S2 S3 S4 A A1 A2 A3 A4 His H1 H2 H3 H4 QRS V1 kein V2 V3 kein V4 ms 0 800 1600 AH = 110 ms HV = 50 ms Distaler 2:1-Block: Jedes A erzeugt H, nur jedes zweite H erzeugt V. Dies ist kein isolierter AV-nodaler Wenckebach-Nachweis. DURCHFÜHRUNG • Atriale PCL schrittweise verkürzen; Capture auf jeder Stufe prüfen. • A–H und H–V verfolgen, um den ersten Überleitungsverlust zu lokalisieren. MESSUNG • AV-nodale Wenckebach-Zykluslänge: längste PCL mit nodaler Wenckebach-Periodik bei schrittweiser Verkürzung. • AH wird länger, dann folgt A ohne H; nach dem Ausfall wird AH wieder kürzer. BEDEUTUNG • Das Manöver beschreibt antegrade Leitung und deren Frequenzabhängigkeit. • Der Wenckebach-Punkt allein bestimmt nicht den Mechanismus einer induzierten SVT. FALLSTRICKE • Ein fehlender QRS lokalisiert den Block nicht: H ohne V bedeutet distalen Block. • Autonomer Zustand, Medikamente und induzierte SVT können die Messung beeinflussen. ACC/AHA/HRS Key Data Elements, JACC 2006, DOI 10.1016/j.jacc.2006.09.020 · Heidbüchel H, Jackman WM. Europace 2004;6:316–329.
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Katheter / Kanäle
Links: PCL 400 ms, jedes A erreicht H und V, AH 110 ms. Mitte: PCL 340 ms — AH 120 → 170 → 200 ms, dann ein A ohne H; nach dem Ausfall wieder AH 120 ms. Rechts: Gegenbeispiel — jedes A erzeugt ein H, aber nur jedes zweite H einen QRS: distaler 2:1-Block.Definitionen nach ACC/AHA/HRS Key Data Elements, JACC 2006; Subformen der AVNRT: Heidbüchel & Jackman, Europace 2004;6:316–329.

AV-nodale Wenckebach-Zykluslänge = längste PCL, bei der unter schrittweiser Verkürzung eine nodale Wenckebach-Periodik auftritt: AH wird von Schlag zu Schlag länger, dann folgt ein A ohne H, und nach dem Ausfall ist AH wieder kürzer.

Der Wenckebach-Punkt beschreibt die Frequenzabhängigkeit der antegraden Leitung. Er sagt nichts über den Mechanismus einer induzierten SVT. Autonomer Zustand, Medikamente und eine laufende SVT verändern den Messwert.

Retrograde VA-Sequenz und Dekrement

Jetzt wird vom Ventrikel aus stimuliert — bei verschiedenen konstanten Zykluslängen, damit Dekrement überhaupt sichtbar werden kann. Registriert werden A am His, A im proximalen und A im distalen CS.

Retrograde VA-Sequenz und Dekrement Wo beginnt die retrograde Vorhoferregung, und verlängert sich die Leitung bei schnellerem RV-Pacing? EP-LABOR / 05 / GRUNDLAGEN Retrograde VA-Sequenz und Dekrement Wo beginnt die retrograde Vorhoferregung, und verlängert sich die Leitung bei schnellerem RV-Pacing? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Konzentrisch, PCL 600 ms Stim S S V lokal V V A His A A A CS distal A A A CS prox A A ms 0 700 1400 PCL = 600 ms V lokal → A His = 140 ms PCL 600 ms: A_His zuerst, danach A_CSp und A_CSd. VA vom lokalen RV-V bis A_His beträgt 140 ms. Gleiche Route, kürzere PCL Stim S S S V lokal V V V A His A A A A CS distal A A A A CS prox A A A ms 0 700 1400 PCL = 400 ms V lokal → A His = 200 ms PCL 400 ms: Gleiche A-Reihenfolge, aber VA bis A_His jetzt 200 statt 140 ms. Die Leitung zeigt Dekrement. Exzentrische Sequenz Stim S S S V lokal V V V A His A A A A CS distal A A A A CS prox A A A ms 0 700 1400 PCL = 400 ms V lokal → frühestes A = 80 ms A_CSd ist jetzt am frühesten: exzentrische Sequenz. Ob diese Route dekremental leitet, erfordert einen eigenen Frequenzvergleich. DURCHFÜHRUNG • RV-Pacing bei verschiedenen konstanten Zykluslängen durchführen. • Stimulationsort und Capture konstant halten; A-Sequenz in His, proximalem und distalem CS registrieren. MESSUNG • VA hier: lokales RV-V → A. Beim Frequenzvergleich denselben V- und A-Messbezug beibehalten. • A_His, A_CSp und A_CSd sind getrennte Vorhofableitungen. BEDEUTUNG • Konzentrische Aktivierung mit Dekrement passt zu AV-nodaler Leitung. • Frühes A_CSd spricht für linksseitigen Eintritt; eine obligate Bahn im SVT-Kreis ist damit nicht bewiesen. FALLSTRICKE • Septale Bahnen können konzentrisch, spezielle Bahnen dekremental leiten; auch AVNRT kann exzentrisches A zeigen. • Capture-Wechsel oder atriale Fusion stören den Vergleich. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, DOI 10.1111/j.1540-8159.2012.03352.x · Heidbüchel H, Jackman WM. Europace 2004;6:316–329.
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CS-Orientierung
Katheter / Kanäle
Links: PCL 600 ms, A am His zuerst, dann proximales und distales CS — konzentrisch, VA 140 ms. Mitte: PCL 400 ms, gleiche Reihenfolge, VA jetzt 200 ms — die Leitung zeigt Dekrement. Rechts: distales CS-A am frühesten (80 ms) — exzentrische Sequenz.Veenhuyzen et al. PACE 2012;35:757–769; Heidbüchel & Jackman, Europace 2004;6:316–329.
BefundPasst zuBeweist nicht
konzentrisch mit DekrementAV-nodaler LeitungAusschluss einer Bahn — septale Bahnen können konzentrisch sein
exzentrisch, distales CS-A zuerstlinksseitigem Eintritt über eine Bahneine obligate Bahn im SVT-Kreis; auch atypische AVNRT kann exzentrisch aktivieren
konzentrisch ohne Dekrementseptaler Bahn oder schneller nodaler LeitungMechanismus der klinischen Tachykardie

Damit der Frequenzvergleich gültig ist, müssen Stimulationsort und Capture konstant bleiben. Ein Capture-Wechsel oder eine atriale Fusion macht den Vergleich wertlos. Ob eine exzentrische Route dekremental leitet, erfordert einen eigenen Frequenzvergleich — es ergibt sich nicht aus der Sequenz.

Mini-Quiz

1 / 3

Bei A1–A2 = 310 ms beträgt AH 120 ms. Bei A1–A2 = 300 ms beträgt AH 180 ms. Wie wird dieser Befund bezeichnet und was folgt daraus?

Take-aways

  • AH-Sprung = AH-Zunahme ≥ 50 ms bei Verkürzung von A1–A2 um 10 ms. Er stützt duale AV-nodale Physiologie — mehr nicht.
  • Ein einzelnes Echo ist eine zurückkehrende Erregung. Erst fortlaufende Antworten ergeben eine SVT.
  • AVNERP = längstes A1–A2 mit erfasstem A2, das nicht zu H2 leitet. Wird die atriale Refraktärität zuerst erreicht, ist die AVNERP nicht exakt bestimmbar.
  • A2 ohne H2 = Block proximal des registrierten His. H2 ohne V2 = Block distal des His. Ein fehlender QRS allein lokalisiert nichts.
  • Konzentrische retrograde Aktivierung mit Dekrement passt zu AV-nodaler Leitung; ein frühes distales CS-A spricht für linksseitigen Eintritt, beweist aber keine obligate Bahn im Kreis.

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