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Entrainment: Prinzip & Auswertbarkeit

Erregbare Lücke, orthodrome und antidrome Welle — und die Frage, ob das Manöver überhaupt auswertbar ist.

11 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann erklären, wie ein externer Stimulus über die erregbare Lücke in einen Reentry-Kreis gelangt und welche zwei Wellen dabei entstehen.
  • Ich kann TCL, PCL und PPI unterscheiden und das Modell hinter der Rückkehrgleichung erläutern.
  • Ich kann anhand von A–A, A-Sequenz und Rückkehr entscheiden, ob ein ventrikuläres Overdrive-Pacing überhaupt auswertbar ist.
  • Ich kann benennen, wann trotz V-Capture kein Entrainment vorliegt und welche Konsequenz eine Terminierung für das PPI hat.

Ventrikuläres Overdrive-Pacing (VOP) ist das wichtigste einzelne Manöver zur Differenzierung supraventrikulärer Tachykardien. Alle Messgrößen, die danach kommen — SA−VA, PPI−TCL, ΔHA — setzen eines voraus: dass der Kreis tatsächlich entrainiert wurde und dieselbe Tachykardie zurückkehrt. Diese Lektion klärt, wie das funktioniert und woran man es erkennt.

Was im Kreis passiert

Ein reentranter Kreis besteht zu jedem Zeitpunkt aus drei Abschnitten: der laufenden Wellenfront, dem refraktären Gewebe hinter ihr und der erregbaren Lücke vor ihr. Nur in diese Lücke hinein kann ein externer Stimulus wirken.

Drei Kreisschemata: spontaner Reentry mit erregbarer Lücke, Stimuluseintritt mit orthodromer und antidromer Welle, und zusätzliche Blockierung der orthodromen Welle.
Links: Die Wellenfront läuft im Kreis, hinter ihr refraktäres Gewebe, vor ihr die erregbare Lücke. Mitte: Der externe Stimulus erzeugt zwei Wellen — die antidrome kollidiert, die orthodrome setzt den Kreis fort. Rechts: Kollision plus Block der orthodromen Welle beendet den Reentry.Funktionsschema nach Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, Teil 1, S. 769–775.

Daraus folgen die drei Grundbegriffe:

GrößeDefinition
TCLTachykardie-Zykluslänge — ein natürlicher Umlauf im Kreis
PCLPacing-Zykluslänge — der Abstand der abgegebenen Stimuli
PPIPost-Pacing-Intervall — letzter Stimulus bis zum ersten nicht stimulierten lokalen Signal am Stimulationsort

Das Modell hinter der Rückkehr:

PPI ≈ TCL + Hinweg + Rückweg + zusätzliche Leitungsverzögerung

Je weiter der Stimulationsort elektrisch vom Kreis entfernt liegt, desto größer wird PPI − TCL. Zwei Einschränkungen gehören von Anfang an dazu: Elektrische Leitungszeit ist nicht geometrische Entfernung — ein anatomisch naher Ort kann elektrisch weit sein. Und in der Rückkehrgleichung steht die TCL, nicht die PCL.

Ist das Manöver überhaupt auswertbar?

Vor jeder Zahl steht diese Frage. Drei Bedingungen müssen gemeinsam erfüllt sein:

  1. V-Capture ist gesichert.
  2. A–A beschleunigt auf die PCL — der SVT-Takt folgt dem Pacing.
  3. Dieselbe SVT kehrt zurück, mit gleicher A-Sequenz.
VOP: Ist das Manöver auswertbar? Wurde die Tachykardie tatsächlich beeinflusst und kehrt dieselbe SVT zurück? EP-LABOR / 07 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING VOP: Ist das Manöver auswertbar? Wurde die Tachykardie tatsächlich beeinflusst und kehrt dieselbe SVT zurück? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A folgt dem Pacing Stim S Sn A A letztes A A A His H H V lokal V V V V ms -500 0 500 1000 A–A während VOP = 370 ms A–A danach = 400 ms A–A folgt PCL 370 ms und kehrt auf TCL 400 ms zurück. Dargestellt ist das Ende eines etablierten Entrainments. A und H bleiben unabhängig Stim S S S S S A A A A A His H H H H V lokal V V V V V ms -500 0 500 1000 A–A = 400 ms S–S = 300 ms V wird mit 300 ms stimuliert; A und H laufen unabhängig mit 400 ms weiter. Kein atriales Entrainment. Kurzer schneller Burst Stim S S S A A A A A His H H H H V lokal V V V ms -500 0 500 1000 PCL = 240 ms A–A bleibt 400 ms Bei wiederholt terminierendem VOP nennt Teil 1 einen kurzen Burst: 3–6 V-Stimuli bei 200–250 ms. Hier bleibt A–A 400 ms. DURCHFÜHRUNG • Stabile SVT: RV-apikal, PCL meist 10–40 ms unter TCL. • V-Capture, Beschleunigung des SVT-Taktes, gleiche A-Sequenz und Rückkehr prüfen. MESSUNG • A–A folgt der PCL und kehrt danach zur nativen TCL zurück. • Letztes entrainiertes A kausal zuordnen. BEDEUTUNG • Bei echter V-Dissoziation: gewöhnliche AVRT ausgeschlossen, AT/AVNRT möglich. • Bei Terminierung fehlt ein messbarer echter PPI. FALLSTRICKE • V-Capture allein beweist kein Entrainment; Isorhythmie ausschließen. • Ein späterer Sinus- oder Escape-Schlag ist kein PPI-Endpunkt. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Teil 1, S. 768, 770, 772–773, 780–782; Abb. 1 und 12.
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Links: A–A folgt PCL 370 ms und kehrt auf TCL 400 ms zurück — auswertbar. Mitte: V wird mit 300 ms stimuliert, A und H laufen unabhängig mit 400 ms weiter — kein atriales Entrainment. Rechts: kurzer Burst (3–6 Stimuli bei 200–250 ms); A–A bleibt 400 ms.Veenhuyzen et al. PACE 2011;34:767–782, Teil 1, Abb. 1 und 12.

Praktische Einstellung: RV-apikal, PCL meist 10–40 ms unter der TCL. Zu aggressives Pacing terminiert, zu langsames entrainiert nicht.

Wenn die Bedingungen nicht erfüllt sind

BeobachtungEinordnungFolge für die Messung
A und H laufen mit eigener TCL weiterechte V-Dissoziationkein PPI; gewöhnliche AVRT ausgeschlossen, AT/AVNRT möglich
SVT terminiert reproduzierbarkein Rückkehrschlagkein messbarer PPI; siehe His-refraktäre VES, Terminierung & Dissoziation
A-Sequenz ändert sich nach VOPandere Tachykardie oder anderer UrsprungMessung ungültig
Isorhythmie (PCL ≈ TCL)V-Capture ohne Beeinflussungkein Entrainmentnachweis

V-Capture ist nicht Entrainment. Dass der Ventrikel erfasst wird, sagt nichts darüber, ob der Kreis beschleunigt wurde. Entscheidend ist, dass A–A der PCL folgt — und dass das letzte entrainierte A kausal zugeordnet werden kann.

Der kurze Burst

Terminiert das VOP wiederholt, bevor ein Entrainment etabliert ist, beschreibt Teil 1 der Veenhuyzen-Serie einen Ausweg: ein kurzer Burst von 3–6 ventrikulären Stimuli bei 200–250 ms. Er reicht oft aus, um die Antwortsequenz (A–H versus A–A–H) zu beurteilen, auch wenn kein vollständiges Entrainment zustande kommt.

Was als Nächstes kommt

Ist das Manöver auswertbar, folgen zwei getrennte Auswerteschritte:

  1. Qualitativ — welches Antwortmuster zeigt sich nach dem letzten getriebenen A? Siehe Antwortmuster: A–H, A–A–H und Pseudo-V–A–A–V.
  2. Quantitativ — SA−VA, PPI−TCL, cPPI, ΔHA und das differenzielle Entrainment. Siehe SA−VA, PPI−TCL, cPPI, ΔHA & differenzielles Entrainment.

Mini-Quiz

1 / 3

Während RV-Pacing mit PCL 300 ms laufen A und H unverändert mit 400 ms weiter. Wie ist das Manöver einzuordnen?

Take-aways

  • Ein Stimulus erreicht den Kreis nur über die erregbare Lücke. Er erzeugt dort zwei Wellen - eine orthodrome, die den Kreis fortsetzt, und eine antidrome, die mit der nativen Wellenfront kollidiert.
  • Blockiert zusätzlich die orthodrome Welle, endet der Reentry - und damit auch jede PPI-Messung.
  • TCL ist die natürliche Umlaufzeit, PCL der Stimulusabstand. PPI ≈ TCL + Hinweg + Rückweg + zusätzliche Leitungsverzögerung.
  • Auswertbar ist ein VOP nur, wenn A-A der PCL folgt, die A-Sequenz gleich bleibt und dieselbe SVT zurückkehrt. V-Capture allein genügt nicht.
  • Elektrische Leitungszeit ist nicht geometrische Entfernung - und die PCL ersetzt in der Rückkehrgleichung nie die TCL.

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